?

Log in

Previous Entry | Next Entry

Продолжение статьи о причинах смерти А.С. Пушкина. Начало вы можете найти в предыдущем посте или у авторов журнала med_history.
915479.jpg
Посмертная маска Пушкина, сделанная под наблюдением скульптора С. И. Гальберга


В предыдущей части мы рассказали про дуэль и последние часы жизни великого поэта, а также про тактику лечения, которой придерживался почти весь цвет российской медицины, собравшийся тогда у постели раненого. К величайшему сожалению врачей и хирургов, наблюдавших за любимцем русского народа, спасти его жизнь все же не удалось - рана оказалась смертельной. Александр Сергеевич Пушкин умер 29 января 1837 года (10 февраля по новому стилю). В этом тексте мы продолжим вас знакомить - с посмертной медицинской историей поэта по материалам работы Михаила Давидова «Дуэль и смерть А.С. Пушкина глазами современного хирурга».

Как было принято в те времена, вскрытие провели в соответствии с Указом военной коллегии от 1779 года об обязательном вскрытии трупов, умерших насильственной смертью.
original.jpg
Пушкин на смертном одре. Рисунок Ф.А. Бруни

Удивительно, что секцию осуществили прямо в передней поэта! И в связи со спешкой, плохим освещением, неполным объемом вскрытия и, что очень важно даже сейчас, неоформленным письменным протоколом впоследствии исследователи биографии Пушкина разошлись в толкованиях хода раневого канала. Это значит, что появилась целая плеяда версий о степени поражения внутренних органов и даже о причинах смерти, хотя, казалось бы, о чем вообще тут можно спорить? Сомнению подвергалось даже наличие воспаления брюшины или перитонита. Однако, для начала приведем записку о результатах вскрытия, которую написал по памяти и в дальнейшем опубликовал Владимир Иванович Даль, участвовавший в процессе. (Опубликовал - через 24 года).

Итак, 49-й номер “Московской медицинской газеты” в 1860 году обещал быть крайне занимательным:

«Вскрытие тела А.С. Пушкина.

По вскрытии брюшной полости все кишки оказались сильно воспаленными; в одном только месте, величиною с грош, тонкие кишки были поражены гангреной. В этой точке, по всей вероятности, кишки были ушиблены пулей. В брюшной полости нашлось не менее фунта черной, запекшейся крови, вероятно, из перебитой бедренной вены.

По окружности большого таза, с правой стороны, найдено было множество небольших осколков кости, а, наконец, и нижняя часть крестцовой кости была раздроблена.

По направлению пули надобно заключать, что убитый стоял боком, вполоборота и направление выстрела было несколько сверху вниз. Пуля пробила общие покровы живота в двух дюймах от верхней, передней оконечности чресельной или подвздошной кости (ossis iliaci dextri) правой стороны, потом шла, скользя по окружности большого таза, сверху вниз, и, встретив сопротивление в крестцовой кости, раздробила ее и засела где-нибудь поблизости. Время и обстоятельства не позволили продолжать подробнейших розысканий.

Относительно причины смерти надобно заметить, что здесь воспаление кишок не достигло еще высшей степени: не было ни сывороточных или конечных излияний, ни прирощений, а и того менее общей гангрены. Вероятно, кроме воспаления кишок, существовало и воспалительное поражение больших вен, начиная от перебитой бедренной; а, наконец, и сильное поражение оконечностей становой жилы (caudae equinae) при раздроблении крестцовой кости».


dal.jpg
В.И. Даль в молодости


А теперь представим, каково же было качество вскрытия, что не нашли даже пулю, которая на 99,9 процентов осталась в ране. Нельзя ничего сказать также и о состоянии других органов: легких, сердца, селезенки - Даль о них умолчал, а это может значить лишь одно - отсутствие осмотра. Вероятно, аутопсия получилась поверхностной и неполной — вскрыли только брюшную полость.

Повреждение бедренной артерии: было или не было?

К казусам протокола аутопсии, как считает Михаил Давидов, следует отнести утверждение Даля, что кровотечение наблюдалось “вероятно, из перебитой бедренной вены”. «Но, во-первых, бедренная вена не проходит в зоне раневого канала, и, во-вторых, почему Даль пишет “вероятно”, ведь ранение такой крупной вены, как бедренная, должны были обязательно заметить на вскрытии, тем более, если рассмотрели гангрену кишки “величиной с грош”».

Удерман предполагает, что вывод Даля о повреждении бедренной вены — поздний домысел его, ибо к Владимиру Ивановичу через какое-то время после смерти поэта попал “дуэльный” сюртук Пушкина, в котором была дырочка от пули напротив правого паха. Однако в момент выстрела Дантеса у Пушкина была поднята правая рука с пистолетом и, естественно, поднялась и правая половина сюртука. Сама же рана была значительно выше паховой складки, и бедренная вена никак не могла быть повреждена.

Интересно, что в большинстве хирургической литературы ХIХ века, многие авторы называли наружную подвздошную артерию и одноименную вену бедренными артерией и веной. Такая путаница встречалась даже в руководствах по анатомии и продолжалась вплоть до 1895 года, пока не приняли Базельскую анатомическую номенклатуру (ВNА).

Так, может быть, Даль имел в виду ранение именно правой наружной подвздошной вены, называя ее бедренной? Возможно. Однако, и в этом случае убедительных доказательств повреждения крупных магистральных сосудов нет. В противном случае, Пушкин бы уже давно умер либо сразу на месте дуэли, либо в крайнем случае при транспортировке, тем более, такой нещадной и жесткой. Исследователи пушкинского случая справедливо считают, что никакие крупные кровеносные магистрали на пути у пули не лежали и повреждены не были, а кровь текла из более мелких сосудов по ходу ранения (видимо, ветви подвздошных вен и артерий).

Для врачей, анатомов и иже с ними в качестве справки: это были, скорее всего, подвздошно-поясничная артерия и одноименная вена (а. et v.iliolumbalis), глубокая артерия (и вена), огибающая подвздошную кость (а. et v. circumflexa ilium profunda), переднее крестцовое венозное сплетение (plexus venosus sacralis), которое образуется из анастомозирующих между собой крестцовых вен (v.sacralis mediana et v.v. sacrales laterales). Давидов, будучи хирургом, отмечает, что как артерии, так и вены, выстилающие стенки таза, имеют довольно большой диаметр и обильно анастомозируют (соединяются) как друг с другом, так и с висцеральными (располагающимися внутри) тазовыми сосудами для внутренних тазовых органов. Поэтому кровотечение из тазовых артерий и вен бывает довольно значительным, хотя и не приводит к смерти непосредственно на месте ранения или в первые часы после повреждения.

Откуда перитонит?

Естественно, раз имелась столь обширная зона поражения, то инфекция не заставила себя долго ждать и через нарушенные кожные покровы «по гладкой и вымощенной дороге» проникла в брюшную полость (источник номер раз). А способствовали этому попавшие в рану инородные тела: как неудаленная пуля, так и какие-то части одежды, костные осколки.

Источник номер два - кровь из поврежденных сосудов, которая свободно изливалась в малый таз, а оттуда - в брюшную полость. Почему? Да потому что нет в организме для микробов питательной среды лучше и полноценнее.

И, наконец, источник номер три - через гангренозно измененный участок стенки тонкой кишки. В просвете кишечника человека «живет» несколько килограммов бактерий, и как только нарушилась целостность стенки, население кишки радостно «бросилось осваивать» новые территории. Кроме того, инфекция могла распространиться в брюшную полость через кровь из 2 очагов начинающегося остеомиелита тазовых костей (правой подвздошной и крестцовой) и из воспаленных вен таза.

Авторы статьи по имеющимся у них подробным описаниям смоделировали ход раневого канала, как прямолинейного, так и дугообразного, и обнаружили, что он проходит в непосредственной близости к правому мочеточнику. Вот что пишет по этому поводу Давидов: «В норме тазовый отдел правого мочеточника, имея диаметр в среднем 4-7 мм, примыкает к заднему листку париетальной брюшины, пересекает наружную подвздошную артерию и одноименную вену, располагаясь кпереди от этих сосудов.

Возникает вопрос: имелось ли у Пушкина ранение мочевых путей?

Со всей категоричностью на этот вопрос можно ответить отрицательно — ни правый мочеточник, ни мочевой пузырь повреждены не были. Мочевой пузырь, даже в переполненном состоянии, находится на достаточном удалении от раневого канала. Пуля прошла, очевидно, близко к правому мочеточнику, не повредив, однако, его стенок. Целость мочевого пузыря и мочеточника подтверждается отсутствием у раненого Пушкина симптомов повреждения указанных органов (крови в моче, учащенного и болезненного мочеиспускания или острой задержки мочеиспускания, выделения мочи через рану). Раненый мочился самостоятельно, не часто, примеси крови в моче и выделения мочи в рану никто из врачей, ухаживающих за Пушкиным, не отметил. На вскрытии не было обнаружено ни ран мочевого пузыря и мочеточника, ни мочевых затеков в области малого таза, забрюшинного пространства и брюшной полости».

Ну и, наконец, еще одно утверждение уважаемого писателя и фольклориса Даля уж очень сомнительно, судя по многочисленным очеркам навещавших Пушкина друзей и наблюдающих за его состоянием врачей. Он в записке о вскрытии тела допускает наличие у раненого повреждения нервов крестцового сплетения. А где, собственно, тогда неврологическая симптоматика, которую однозначно можно наблюдать при подобных поражениях? Вот именно, достоверного подтверждения по клинической картине нет. У больного не отмечали типичных расстройств функции тазовых органов (анального недержания, острой задержки мочеиспускания или непроизвольного истечения мочи), а также параличей или даже парезов нижних конечностей (о чем гласит хроника: чувствительность и движения в ногах были сохранены, поэт при переодевании 27 января даже сам встал на ноги). Однако, совсем исключать повреждения каких-то мелких элементов сплетения тоже нельзя, ибо конец раненого канала соседствовал с крестцовым сплетением достаточно близко. А это значит, что если бы Пушкин остался жив, то потом, после выздоровления, скорее всего, страдал бы какими-нибудь легкими нарушениями чувствительности или двигательной функции в ногах.

Итак, после полного анализа всех данных диагноз в современной медицине бы звучал так:
«Огнестрельное проникающее слепое ранение нижней части живота и таза. Многооскольчатые огнестрельные инфицированные переломы правой подвздошной и крестцовой костей с начинающимся остеомиелитом. Травматогенный диффузный перитонит. Гангрена участка стенки тонкой кишки. Инфицированная гематома брюшной полости. Инородное тело (пуля) в области крестца. Флебит тазовых вен. Молниеносный сепсис. Травматический шок. Массивная кровопотеря. Острая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Полиорганная недостаточность»

Причина смерти - молниеносный сепсис, как осложнение, в первую очередь, травматогенного перитонита.
«В этиопатогенезе сепсиса также имели значение инфицированная и не дренированная огнестрельная рана области таза с неудаленным инородным телом, начинающийся остеомиелит подвздошной и крестцовой костей, флебит тазовых вен. Сепсис развился на фоне тяжелейшей постгеморрагической анемии, явившейся результатом невосполненной массивной кровопотери; он привел к полиорганной, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной, недостаточности».

Можно ли было спасти Пушкина в современных условиях?

И что вообще можно бы было сделать?

«При огнестрельном ранении нижнего этажа брюшной полости и таза, подобном ранению А.С. Пушкина, необходимо оказать первую медицинскую помощь на месте происшествия (наложение асептической повязки, введение обезболивающих и кровоостанавливающих средств), немедленно транспортировать пострадавшего в хирургическое отделение на санитарной машине в лежачем положении на щите, вводя в пути препараты — заменители плазмы крови и противошоковые средства. В хирургическом стационаре необходимо выполнить срочное обследование, обязательно включающее, наряду с другими методами, рентгенографию и ультразвуковое исследование с целью локализовать инородное тело и определить наличие и характер повреждений окружающих раневой канал органов.

После короткой предоперационной подготовки нужно оперировать больного под общим обезболиванием (наркозом): вскрыть нижним срединным разрезом брюшную полость, эвакуировать из нее выпот и кровь, резецировать (иссечь) участок тонкой кишки, содержащий ушибленное место, восстановить непрерывность кишечной трубки, сшив друг с другом концы рассеченной кишки, широко рассечь раневой канал, удалить пулю, множественные осколки подвздошной и крестцовой кости и другие инородные тела, остановить кровотечение из поврежденных сосудов, санировать и дренировать брюшную полость и малый таз. Кровопотеря должна быть восполнена переливанием крови и препаратов — заменителей плазмы крови. После операции необходима интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения, включающая внутривенное, капельное введение растворов, антибиотики, стимуляторы иммунитета, ультрафиолетовое облучение крови и другие средства и способы.

При выполнении в полном объеме указанных мероприятий смертельный исход, в связи с тяжестью ранения, мог бы все равно наступить, однако шансы на выздоровление составили бы не менее 80%, ибо летальность при подобных огнестрельных ранениях ныне составляет 17,2 — 17,5 %».

Однако, выдающийся русский поэт со всемирной известностью на века жил в совсем иное время, и по меркам медицины XIX века лечение назначали абсолютно правильно, несмотря на многочисленную критику со стороны уже более поздних исследователей. Поэтому спасти жизнь на том этапе времени было практически невозможно.

Александра Сергеевича Пушкина похоронили на рассвете 6 февраля (по старому стилю) 1837 года под стенами Святогорского монастыря на псковской земле. «Таких далеких и чистых далей, какие открываются с этого холма, нет больше нигде в России…» - так писал об этом священном уголке русской земли Константин Паустовский.

Источник.

Поддержи авторов - Добавь в друзья!

Profile

Музейный кот
mayak_parnasa
mayak_parnasa

Latest Month

July 2017
S M T W T F S
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031     

Tags

Powered by LiveJournal.com